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什么是骨质疏松性椎体压缩骨折?

时间:2015-12-24 16:31来源:然道国医

       什么是骨质疏松性椎体压缩骨折?骨质疏松性椎体压缩骨折是指老年患者由于椎体退行性变,骨量减少、骨的微观结构退化,导致椎体强度下降,脆性增加,出现一至数节椎骨楔形变,韧带僵化及脊柱前屈畸形,并伴有活动受限、疼痛等一系列临床症状的疾病。年龄越大,其发病率愈高。
 

【病因病理】

       骨质疏松病因主要分为三类:原发性、继发性与特发性骨质疏松。

       (一) 原发性骨质疏松

       是随年龄增长必然发生的一种生理性退行性疾病,与绝经后和老年相关。又分为两型:I型是绝经后骨质疏松症,为高转换型骨质疏松症;II型是老年性骨质疏松症,为低转换型。

       (二) 继发性骨质疏松

       1. 内分泌疾病

       (1) 肾上腺皮质:如库欣病、阿狄森病;

       (2) 性腺疾病:非正常绝经骨质疏松、性腺机能减退;

       (3) 垂体:肢端肥大症、垂体功能减退;

       (4) 胰腺:糖尿病;

       (5) 甲状腺:甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进;

       (6) 甲状旁腺功能亢进。

       2. 骨髓病变  骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、转移瘤、贫血(地中海贫血、血友病等。)

       3. 慢性疾病  慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收障碍综合征、慢性炎性多关节病。

       4. 先天性疾病  骨形成不全症、高胱氨尿酸等。

       5. 药物  类固醇类、肝素、抗惊厥药、免疫抑制剂、酒精。

       6. 营养  维生素C缺乏、维生素D缺乏、蛋白质缺乏,维生素D、A过剩等。

       7. 废用性

       (1) 全身性:长期卧床、肢体瘫痪、宇宙飞行等;

       (2) 局部性如骨折等。

       (三) 特发性骨质疏松

       主要有青少年骨质疏松症、青状年成人骨质疏松症、妊娠妇女及哺乳期女性骨质疏松。

       骨质疏松以骨量减少,骨组织显微结构退化异常为特征,骨强度下降脆性增加,骨折危险性增加。其主要的病理变化是在各种致病因素的作用下,骨质吸收速率超过骨形成的速率。在吸收过程中,骨小梁的破坏、消失,骨膜下皮质骨的破坏可引起疼痛。长期退变劳损、加重后方小关节突的增生和硬化;腰背肌力下降,脊柱后伸力理减弱。当轻微外伤(或非外伤)即可导致骨折,在椎体则为压缩骨折,使脊椎高度减小。椎体压缩骨折刺激或压迫相邻的神经、椎周组织发生疼痛;椎体缩短导致身高下降、驼背;若椎体压缩骨折发生在胸椎则可影响呼吸循环功能。椎体压缩骨折仅限于椎体,不影响椎弓,故一般不会导致脊髓抽伤。

       椎体压缩骨折多发生胸腰移行处,以T12椎最为多见;其次是L1和T11椎;再其次为以上椎体邻近的脊椎。
 

       【临床表现】

       骨质疏松性椎体骨折主要有两方面的表现:一是骨质疏松,二是椎体压缩骨折。所以本病主要表现是疼痛、身长缩短、驼背、骨折呼吸循环系统障碍等。

       1. 疼痛  疼痛是本病最常见的主要症状,主要表现为局限性疼痛、腰背疼痛向四肢放射、胸腰带状痛等,活动后疼痛加重。

       2. 身高缩短、驼背畸形主义 椎体的前部由松质骨组成,又是身体的支柱,负重量较椎体后部大,容易发生骨折,造成椎体前低后高。所以表现身高缩短、驼背畸形。

       3. 局部叩痛 病变部位叩击痛是常见体征。

       4. 脊柱侧弯、畸形严重者可影响心肺功能。

       5. X线片 可见脊柱呈“渔椎”、楔形及扁平椎,且有椎体骨小梁萎缩、稀疏等表现。
 

【诊断与鉴别诊断】

       (一) 诊断要点

       1. 诊断原则  诊断骨质疏松应以骨矿密度或骨矿含量减少为基本依据。在鉴别继发性骨质疏松或骨软化时可参考病史、骨代谢生化指标和骨折进行综合考虑,来诊断和评估原发性骨质疏松还是继发性骨质疏松。在判断骨矿含量减少时,一般采用放射线吸收的方法,本病诊断目前主要以双能X线吸收法作为骨矿密度或骨矿含量的测量手段而制定,参考X线片,亦不排除多种方法的应用。如无骨密度仪的单位,可用X线片初步判断骨质疏松,常选用脊椎,也可选用股骨上端、跟骨、管状骨的X线片进行评估。

       2. 骨矿密度或骨矿含量诊断及分级标准(本标准主要用于成年女性、男性参照女性标准作判断)。根据我国国情,以种疾、性别、地区的峰值骨量均值为依据:

       (1) 当骨量大于或等于峰值骨量均值减去ISD标准差为正常;

       (2) 当骨量为峰值骨量均值减去1~2SD为骨量减少;

       (3) 当骨量小于峰值骨量均值减去2SD为骨质疏松症;

       (4) 当骨量小于峰值骨量均值减去2SD并伴有一处或多处骨折,则为严重骨质疏松症;

       (5) 当骨量小于峰值骨量均值减去3SD无骨折,也可诊断为严重骨质疏松症。

       3. X线片诊断要求

       (1) 照片质量:除跟骨仅照侧位片外,其他部位骨结构应照正位片。照片的清晰度、对比度适中、细致度较高,软组织、骨组织层次结构清楚。

       (2) 估计脊椎骨密度,建议采用下述方法:I度:纵向骨小梁明显;II度:纵向骨小梁变稀疏;III度:纵向骨小梁不明显。当在楔形变者,应测量楔形指数,即在椎体侧位片上测量椎体前缘高度与椎体后缘高度之差除以后缘高度所得的百分比。

       (3) 股骨颈可用Singh指数法:在III度以下初步估计为骨质疏松。

       (4) 跟骨Jhamaria分度法:III度为可疑,III度以下初步估计为骨质疏松。

       (5) 管状骨皮质指数法:常用在四肢长骨、第2掌骨及锁骨等部位,皮质指数等于中点皮质厚度除以该点骨横径,当指数小于0.4为可疑,小于或等于0.35初步估计为骨质疏松。

       在运用X线片作为诊断依据时应当注意观察不同部位骨骼的密度、形状以及骨小梁的数量、形态及分布。其中骨骼密度在X线片上表现为光密度差别,骨质疏松患者由于其骨量减少、骨密度下降、X线片的光密度增加。椎体与椎间盘之羊的光密度差减少或消失,脊椎横向骨小梁减少或消失,纵向骨小梁稀疏或消失。另外,骨骼密度下降、骨骼强度下降,致使骨骼形状改变,椎体呈现扁平状、楔状、鱼椎状,出现压缩性骨折的变化。

       (二) 鉴别诊断

       骨质疏松性椎体压缩骨折根据病史、临床表现、X线片和必要的实验实检查诊断不难,但应注意与脊椎外伤性压缩骨折、骨髓瘤、椎体转移癌等相鉴别。

       1. 脊椎外伤性压缩骨折  有坠落伤病史,多臀部着地,常为单个椎体,多发胸腰段,青状年为主。

       2. 骨髓瘤  多见40~60岁男性,早期全身无力,体重减轻,轻度背痛,活动后可在腰背出现剧痛,并向腹部及下肢放射,起源于骨髓,骨穿可发现典型的浆细胞。血钙升高,多弥散到许多骨,故在颅骨X线片上可见边缘整齐和圆形溶骨病损。

       3. 椎体转移癌和结核脊核炎  二者引起的疼痛与骨质疏松患者的骨折所致疼痛的区别在于骨质疏松患者的骨折所致疼痛在强制固定脊柱或持续固定2~3周后疼痛可逐渐减轻,CT、MRI检查可鉴别。

       4. 腰扭伤和腰肌劳损  两者的主要区别在于骨质疏松症患者不仅存在肌肉痛,更主要的是胸、腰椎骨折引起的疼痛。疼痛一般局限于棘突,存在局部棘突的压痛和叩击痛。X摄片可鉴别诊断。
 

【治疗思路与方法】

       本病的治疗主要针对骨质疏松治疗和压缩骨折后的处理。

       因椎体骨质疏松中轴承重力量减弱,所以患者1、坐蹲起立、起床时不要突然用力。2、尽量不要负重。3、使用拐杖行走。4、有压缩骨折疼痛重者多平躺。

       骨质疏松的治疗原则:应做到1、早期诊断;2、及时对症处理;3、延缓骨量丢失或增加骨量;4、预防骨折的发生。

       骨质疏松

       骨质疏松的治疗多用综合治疗方法。

       (一) 中医治疗

       骨质疏松症属中医“骨痿”、“骨痹”或“老年虚劳症”等范畴。肾主骨,骨质疏松因于肾虚,老年人多气血不足,故治疗上在辨证施治的同时,应参入被肾状骨益气养血之品。继发性骨质疏松症中医治疗主要是针对原发疾病辨证论治,结合补肝肾强筋骨等。

       1. 中成药  本病可选用补肝肾、强筋骨之中成药,如:仙灵骨葆、护骨胶囊、六味地黄丸,更延丹等。

       2. 穴位注射

       药物:疼痛不重者选用骨宁注射液、古欣肽注射液、丹参注射液、当归注射液等;疼痛重者选祖师麻注射液、氢溴酸高乌甲素注射液、颅痛定注射液等。

       方法:每穴0.5ml,选2~4点疼痛部位附近的夹脊穴或“阿是”穴注射,每日或隔日1次,2周为1疗程。

       (三) 西医治疗

       1. 物理学疗法  本法已成为治疗骨质疏松症的重要方法之一,其中主要以人工紫外线疗法和日光浴疗法为主,主要目的是促进内源性维生素D的生成。

       (1) 人工紫外线疗法:主要是通过其对皮肤的穿透作用引起体内的生物光学效应,达到促进内源性维生素D的生成,促进骨钙化的目的,主要采用的是中波紫外线,如283nm、295nm的紫外线。

       紫外线疗法的注意事项及禁忌:1、因人体对紫外线的吸收有较大的个体差异,故在治疗前要进行和物剂量的测定,一秀来说白人较黑人对紫外线敏感。2、服用磺胺、非那根、奎宁、双氢克尿噻等药物后,机体对紫外线的敏感性增加。3、在行人工紫外线照射治疗时,医患人员都应戴好防护眼镜,防止电光性眼炎。4、红斑狼疮、日光性皮炎、色素沉着性干痂症、皮肤角化症等应避免紫钱线治疗。5、活动性肺结核、重症的各类心脏病、恶性肿瘤、出血性疾患、甲状腺功能亢进症、紫外线过敏症等为紫针线治疗的禁忌症。

       (2) 日光浴疗法:其对骨质疏松症的治疗作用及机制等与人工紫外线疗法相同。

       (3) 其它物理疗法:1、高频电疗:具有止痛、改善组织的血液循环、消炎、降低肌张力及结缔组织张力的作用。2、水疗:水疗常选用药浴,也可为蒸汽浴,使其具有温热疗法与药物疗法相结全的作用,其作用与高频热效应相似。3、磁疗:磁疗具有促进血液循环、消炎、消肿、止痛以及促进骨折愈合等作用。

       2. 运动疗法  目的是通过运动可以增强心血管系统的功能和维持、增强机体的骨矿含量。

       3. 营养疗法  主要是补足量和维生素D,以及适量的蛋白质、钾、镁、维生素C和维生素K。

       骨质疏松椎体压缩骨折(小针刀疗法适不适治疗骨质疏松椎体压缩骨折?

       骨质疏松椎体压缩骨折后主要表现为疼痛、脊椎畸形,甚者可致瘫痪。应注意休息,多平卧,减少骨折处的活动,尽量使用拐杖减轻身体对椎体的压力。

       (一) 中医治疗

       骨质疏松椎体压缩骨折后疼痛因部位不同,分属于中医“颈痛”、“胸痛”、“腰痛”等范畴。本病疼痛较剧烈,部位固定,有放射痛。符合中医瘀血疼痛;发病多老年体虚,气血不足,故以虚为本。治疗光补肾壮骨,活血通络止痛,再根据具体症候加减。

       治则:补肾壮骨,活血止痛。

       方药:补阳还五汤(《医林改错》)合左归丸(《景岳全书》)加减。

       黄芪80g,赤芍12g,当归15g,山茱萸15g,地龙12g,桃仁12g,红花12g,狗脊20g,制乳香12g,制没药12g,熟地20g,鹿角胶15g(烊化兑服),骨碎补20g,补骨脂25g,延胡索20g,龟甲胶15g(烊化兑服)。

       加减:疼痛剧烈伴放射者,加全蝎、蜈蚣、地龙;大便秘结者,加枳实、胡麻仁、生地;伴麻木者加土鳖虫、穿山甲;冷痛加制川乌(先煎)、制草乌(先煎)、桂枝、细辛;热痛加知母、黄柏。

       (二) 西医治疗

       1. 阻滞治疗  主要是减轻疼痛,增强战胜疾病的信心。但应注意,阻滞疼痛缓解后告诫患者不宜剧烈活动,以免加重病情。

       骨质疏松压缩骨折常用神经根阻滞,一般选择在骨折在椎体疼痛侧上下位进行(双侧疼痛者双侧阻滞)操作。药物常用局麻药加维生素类即可,不使用激素。药理根据患者的年龄、阻滞部痊多少决定,年龄较大者尽量少用局麻药。

       2.经皮椎体成形术  椎体压缩骨折驼背畸形,脊柱生理力曲线明显改变,椎管内无占位、无脊髓神经受伤症状者,用经皮穿刺椎体成形术。

       3.射频温控热凝疗法  椎体压缩骨折后疼痛剧烈,药物治疗无效果,又不适宜手术和经皮椎体成形术者,可用本方法阻断神经传导,解除疼痛。

       4.手术治疗  若椎体压缩椎管内有明显占位或有明显的脊髓损伤、神经根受压表现者,可考虑行椎管减压、椎弓根螺钉复位内固定术。术中注意骨质疏松的特点,进钉一次成功,否则钉道松动,复位固定不良。
 

【按语】

       1. 骨质疏松预防比治疗更重要。无禁忌证者经常参加户外活动,多晒太阳。饮食富于营养,多吃含钙食物。

       2. 骨质疏松症治疗是一项长期的系统工程。目前无单一方法就能取得很好效果,所以多选择综合治疗方法。

       3. 无骨折阶段以药物治疗为主,特别是中医辨证论治用药有较好疗效且副作用较少,常在辨证用药期础上加用补肾壮骨药物,可改善骨质疏松状况。

       4. 西医运用女性激素治疗更年期骨质疏松症应有严格指征,治疗期间不应忽视定期妇科检查。

       5. 物理疗法是治疗本病重要手段之一,特别是紫外线照射。

       6. 胸腰段压缩骨折无禁忌证有条件者,可采用经皮椎体成形术,以最大限度减轻疼痛、恢复患者生理功能。

       7. 骨折阶段无手术指征者止痛是重要手段,常选用止痛药物和穴位注射。神经根性疼痛较重,可用神经根阻滞;背痛较重者用胸腰神经后支阻滞。若阻滞有效持续时间短者,可用射频温控热凝疗法毁损神经止痛。

       8. 本病护理是非常重要的一环。

 
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