什么是腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性，破裂后髓核突出（或脱出）向侧，后方或突至椎管内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者。多见男性青壮年。
【病因病理】
椎间盘因年龄增长，组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。急性或慢性损伤引起椎间盘内的压力增高为发生椎间盘突出的外因。最常见的原因是姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，猝倒时臀部着地也是较常见的损伤方式。在某些情况下，甚至由于腰部轻微扭动也可导致腰椎间盘突出的发生。纤维环破裂，突出的髓核刺激挤压神经根，是造成腰腿痛的主要原因。
腰椎间盘突出症的病理变化过程，大致可分为三个阶段：
（一） 突出前期
此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织，变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。
（二） 椎间盘突出期
当椎间盘压力增加时，退变髓核可比纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物可对神经根或马尾神经产生刺激或压迫。
腰椎间盘突出的病理形态，可有5种类型：
1． 纤维环环状膨出 膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，不引起神经根受压。
2． 纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状。
3． 椎间盘突出 突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有可能产生不同的程度的症状。
4． 椎间盘脱出 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或椎管前方正中处。
5． 游离型椎间盘 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内，刺激压迫硬膜或神经根。
（三） 突出晚期
1． 椎间盘突出物纤维化或钙化。
2． 椎间盘整个变性，纤维五皱宿，椎间隙变窄，椎体上、下面骨质硬化，形成骨赘。
3． 神经根损害 早期发生急性创性炎性反应，长期压迫神经根可发生粘连、变性和萎缩。
4． 黄韧带肥厚 为继发性病变，因张力和应力增加，黄韧带有适应性增厚、钙化与骨化，可导致椎管狭窄。
5． 椎间关节退变与增生 椎间盘退变后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增大，可发生创性小关节炎，关节边缘骨质可增生。
6． 继发性椎管狭窄 因黄韧带增厚，小关节增生，椎体后缘骨赘形成等，可发生继发性椎管狭窄。
【临床表现】
（一） 症状
1．疼痛 是腰椎间盘突出症的主要症状。
（1） 腰背痛：椎间盘突出刺激外层纤维及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大刺激硬膜可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；疼痛感觉部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰痛、慢性持续性腰痛或反复发作性腰痛。
（2） 坐骨神经痛：腰椎间盘突出症以L4~5及L5S1多见，所以坐骨神经痛为常见症状。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增加（如咳嗽、打喷嚏、大小便等）可使疼痛加重。
（3） 下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，刺激压迫腰丛神经根（L1、L2、L3）出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛。低位腰椎间盘突出可出现腹股沟区内侧及会阴部牵涉痛。
2．间歇性跛行 为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。
3．麻木 腰体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但肌力下降者麻木较重。
4．肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
5．马尾神经症状态 中央型髓核突出大，压迫突出平面以下的马尾神经，主要表现为会阴麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大、小便失控及双下肢不全性瘫痪。
（二）体征
1．步态 急性期或神经根压迫明显症状较重者，可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿势下跛行。
2．腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，多数凸向患侧，也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。
3．压痛和叩痛 压痛点主要位于棘突旁侧2cm，压痛点基本与病变椎节相一致，重压后可沿坐骨神经向下肢放射。叩痛以棘突处最明显。
4．直腿抬高试验 一般以70度为正常和异常的分界线。60度~70度为弱阳性（+），30度~59度为阳性（+ +），小于30度为强阳性（+ + +）。抬举角度越小其临床意义越大，但对不同职业的患者应细心分辨。
5．屈颈试验 患者站立，或仰卧，或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈，如患侧下肢出现谢射痛，为阳性。对椎管型阳性率可达95%以上。
6．股神经牵拉试验 患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，职出现患肢大腿前方射痛为阳性，提示L3~4椎间盘突出。
7．伸趾试验 伸趾肌力减弱，提示L4~5椎间盘突出。
8．腱反射 膝反射减弱或消失提示L3~4椎间盘突出；跟腱反射减弱或消失提示L5A1椎间盘突出；而L4~5椎间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。
9．感觉异常 受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。如L4神经根受损，左腿前内方和膝内侧感觉障碍；L5神经根受损，足背内侧及拇趾感觉障碍；S1神经根受损，足底及足背外侧感觉障碍。
（三）影像学检查
1．X线片 侧位片可见腰生理前突减少、消失或后突；患椎间隙前后等宽；前窄后宽后前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示；腰椎侧弯；弯度最大点常与突出间隙相一致。
2．椎管造影 阳性准确率达90%以上，可明确神经受压部位、程度与范围。硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低；神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高压迹等。
3．CT检查 主要征象为：1、椎间盘后缘局限性突出；2、突出物CT值高于硬膜囊；3、硬膜囊及神经根鞘、袖出现压迹、变形及移位；4、可合并黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄，骨赘形成等。
4．MRI检查 此检查可同时获得三维影像的新技术，不仅可用于诊断（阳性率可达98%以上），更为重要的是用于定位及分辨“退变”、“突出”、“脱出”、“游离”等。
【诊断与鉴别诊断】
（一） 诊断要点
1．腰椎间盘突出症的诊断标准：主要依据临床病史、体征和影像学检查。
（1） 腰痛、下肢痛；呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。
（2） 按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。
（3） 神经根张力试验：一般阳性，如直腿高抬试验阳性，股神经牵拉试验阳性。
（4） 影像学检查：X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。
2．分型
（1）根据突出特在椎管内的位置分为：侧方型、中央型和极外则型。
（2）根据突出物的程度分为：膨出型、脱出型和游离型。
3．常见腰椎间盘突出症的定位诊断
（1）L5S1S椎间盘突出：1、骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；2、小腿后外侧包括外侧足趾麻木；3、足与趾屈力减弱；4、小腿三头肌无力或萎缩；5、跟腱反射减弱或消失；6、L5棘突旁有明显压痛叩痛。
（2）L4~5椎间盘突出：1、骶髂关节、髋关节及小腿后侧痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；2、小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；3、足趾背伸力减弱；4跟腱反射可改变或减弱；5、L4棘突旁有压痛点。
（3）L3~4椎间盘突出：1、疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；2、小腿前内侧麻木；3、膝反射减弱或消失；4、L3棘突旁有压痛；5、膝关节伸展力减弱；6、髋关节过伸试验或股神牵拉试验阳性。
（4）L2~3椎间盘突出：1、臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；2、股四头肌肌力减弱；3、膝反射减弱。
（5）L1~2椎间盘突出：1、L2神经根受压，大腿外侧向前外侧疼痛；2、大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；3、神经根受累区域麻木；4、屈髋肌力减弱，内收肌反射减弱。
（6）L12L1椎间盘突出：1、L1神经根受压，腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；2、神经根支配区域麻木、痛觉减退；3、下腹壁反射或提睾反射减弱或消失。
（7）中英型腰椎间盘突出：1、L4~5、L5~S1多见；2、腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛；3、双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；4、膀胱及直肠括约肌无力或麻痹；5、踝反射和肛门反射消失。
（二） 鉴别诊断
由于本病分型较多，突出位置不同引起特殊类型较多，故需鉴别的疾患亦较多，主要有：腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、腰椎结核、骶髂关节病变、腰椎滑移、梨状肌综合征等。
1．腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状，严重者尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间隙性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。
2．马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完全中断倒杯状；腰穿脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性。而中央型腰椎间盘空出者一般平卧休息后腰腿症痛状缓解，夜间多明显减轻。
3．腰椎结核 患者腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核患者多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗、血沉快，X线片示骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿影等改变。
4．骶髂关节病变 较为常见的有结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等。患者可有一侧腰痛，臀部及大腿外侧痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎间盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的改变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。
5．腰椎滑移症 坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像。
6．梨状肌综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显压痛及放射痛，直腿抬高60度以后疼痛减轻，局部疼痛消失；梨状肌阻滞后疼痛消失。
