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腰椎间盘突出症之【治疗思路与方法】
腰椎间盘突出症非手术疗法较多，可单独运用。一般根据病情结合术者经验和条件联合运用。
急性期绝对卧床休息，睡硬板床；适当运用腰围及支持带固定；恰当锻炼（注意方法和强度）腰背肌等均有一定效果。
（一） 中医治疗
腰椎间盘突出症属中医“腰痛”或“腰腿痛”、“痹证”范畴。“腰为肾之府”，督脉和膀胱经经过腰部，腰又为带脉所络，故脏腑经络病变均可引发腰痛。外伤外邪为诱因，脏腑经络不通为其病理。治疗通络止痛为要点。
1． 针推理疗
（1） 推拿按摩疗法：常用按摩、揉摩、按压、拿捏、叩击、拍打、摇等手法，手法的选择和操作正确是疗效的基本保证。因此，操作手法选择必须适宜，否则不但事倍功半，甚至还会加重病情。一般多选牵引按压，俯卧扳腿、斜扳及抖法等。
1） 常用按摩手法：1、按摩法：手掌部在腰部作不同程度的来回抚摸动作。2、揉摩法：患者俯卧，术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背，下至足部。重复数次。3、按压法：术者双手交叉，以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部，反复3次。用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴。4、拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等软组。5、法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行法，直至承山穴以下，反复3次。6、叩击法：以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部，上下来回数次。7、拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织，速度均匀，不宜过快。8摇法：患者仰卧，双髋膝屈曲，使膝尽量贴近腹部，术者一手扶双膝，另一手扶双踝，将腰部旋转运动，再将双下肢用力牵拉，使之伸直。9、牵引按压法：患者俯卧，双手拉住床头，令两助手分别握腋窝和踝部进行对抗牵引，持续2~3分钟后，术者用双拇指按压腰部棘旁压痛点，力度由轻到重。10、俯卧扳腿法：术者一手按压腰部，另一手托住腿部，使该下肢尽量后伸，左右侧各做一次。11、斜扳法：患者侧俯、卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手按肩前方，另一手按髂嵴后方，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生旋转，此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音，此法可使椎间隙产生负压，利于髓核还纳。12、抖法：患者俯卧，胸部垫以软枕，两手把住床头。术者立于足侧，双手握住踝部，再用力牵引的同时进行上下抖动，重复数次。
2） 麻醉下手法大推拿（三位八法）
适应证：腰椎间盘突出症（中央型、游离型者除外）青壮年患者，年老骨质疏松者除外。
一般患者送手床室行硬膜外麻醉，效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟，牵引重量约与体重等同稍大，之后按以下步骤进行操作：
仰卧位：1、拔伸牵引法：若无电动骨盆牵引，可令患者俯卧两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引，持续3~5分钟。2、屈髋屈膝法：患者仰卧，术者一手握踝部，另一手扶膝部，以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右侧各8次。3、直腿抬高法：将下肢直腿抬高，达到最高位置时再将踝关节强力背屈，使坐骨神经受到牵拉，左右腿脚各8次。
侧卧位：4、伸腰拉腿法：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同时用力把腰推向前突，左右侧各做8次。5、斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手置肩前部，另一手按髂翼，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生扭转，此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音，左右侧各做1次。
俯卧位：6抬腿运腰法：患者俯卧，术者用一手臂托起双腿，另一手按腰部，使腰部过伸，将双下肢按顺反时针方向各转摇8圈。7、按压法：患者俯卧，胸部和骨盆下各垫一枕，使腹部腾空，可令两助手分别握腋部和踝部，作对抗牵引，术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位，持续2分钟。8、抖腰法：患者俯卧，双手抓住床头，胸部垫枕，术者立于整复床上患者足侧，双手握踝部。在用力牵引的同时，进行上下抖动，5~6次。
大推拿术后，要求患者绝对卧床2周~3周，在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸，直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼。
（2） 腰椎牵引疗法：减轻椎间盘压力、促进炎症消退、解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载。可选用电动骨盆牵引、持续牵引、三维立体电脑牵引床牵引、自身体重牵引等。
1） 电动骨盆牵引：牵引力时以40kg左右为宜，每天2~3次，每次20~30分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引，因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧。
2） 持续牵引法：患者卧硬板床，床尾抬高15度，套上骨盆牵引带，负重15KG，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24小时持续牵引，牵引时间3周左右。
3） 三维立体电脑牵引床牵引：在电脑控制下，依椎间盘突出部位调整牵引方向（三维），快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床3~4周。
4） 自身体重垂直牵引：利用自体体重牵引，以达使髓核回纳，如吊单杠、门框等。
（3） 针灸疗法：主选肾俞、委中、环跳、白环俞等，配穴随证选之。急性期用泻法，慢性期用平补平泻或加艾灸。风湿型配用阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型配太溪、命门、次髎。
（4） 理疗：有改善血液循环，增强组织代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。
常选电疗、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗、蜡疗，中药蒸汽疗法及离子导入等。
（5） 拔罐疗法
1） 留罐：在治疗部位上留置一定时间，一般留罐10~15分钟，大而吸力强的火罐5~10分钟，小而吸力弱的时间宜长些。
2） 闪罐：火罐吸住后，立即拔下，反复多次，以皮肤红为度。
3） 走罐：在治疗部位和火罐口的边缘，薄薄地涂上一层凡士林等油类或水，火罐吸住皮肤后，一手扶罐底，一手扶罐体，在皮肤上、下、左、右慢慢移动，到皮肤潮红或有出现瘀血时止。
4） 针罐：即扎上针后再拔罐，以增强疗效。此久机械刺激或温热刺激作用，注意事项较多，用应审慎。
5.小针刀疗法 腰椎间盘突出症伴有腰部肌肉痉挛疼痛，或腰部神经因肌肉筋膜痉挛受到卡压引起疼痛麻木者，可用小针刀治疗。有学者用小针刀切割椎间孔出口卡压神经根的韧带，以缓解疼痛，取得了较好较果，但非经验充足者不要轻易尝试。
（二）西医治疗
1．神经阻滞疗法 常用的有以下几种方法：
（1）局部浸润阻滞：腰部疼痛较重或神经通路有明显压痛点者，可选用局部浸润阻滞，常用地塞米松5mg或曲安萘德10mg，1%利多卡因5~10ml。每周1次，3~5次为1疗程。
（2）硬膜外阻滞：腰部疼痛伴有下肢放射痛急性发作者，可选用本法。穿棘点根据突出部位选择，在病变间隙或上下间隙均可，常用体位病变侧在下，操作完毕后保持体位6小时以上。药物常用利美达松加利多卡因混合液，7~10天1次，4次1个疗程。也可用连续硬膜外阻滞或硬膜外滴注。
（3）骶管阻滞：L5S1椎间盘突出可选本法。用药及疗程同硬膜外阻滞。阻滞后应常规病侧在下侧卧6个小时以上。
2．经皮椎间盘髓核靶点热凝术（PIEFT）适应于1、腰椎间盘突出较轻者。2、腰椎间盘破裂髓核流出刺激神经根疼痛者。3、椎间盘变性所致的腰腿痛。4、腰椎间盘突出无钙化脱落者。具体操作方法如下：
（1）体位：患者俯卧位，下腹垫一薄枕。
（2）定点：根据CT片找到致病靶点，常选用侧入路法和小关节内侧缘入路法，通过C臂X线机在腰部皮肤上定点并做标记。
（3）穿刺方法：常规消毒铺巾。根据预测深度选择恰当的身频穿刺针，坐标记点进行穿刺，刺入到达靶点位置，用C臂X线机正侧位摄像证实。打开连通射频仪，阻抗显示150~250之间，用100Hz高频、0.8~1.0mA电流刺激确认周围无感觉纤维，用3Hz低频、2.0~3.0mA电流刺激确认周围无运动神经。然后依次用摄氏60度、70度、80度各治疗1个100秒周期，通常应出现腰部下肢痛症状，如无疼痛须调整针尖的深度及角度；如疼痛患者不能耐受或有烧灼感，应把穿刺针再进0.2cm，再做90度治疗2~3个100秒周期。椎间盘突出超过0.6cm者，靶点治疗完毕后，再进针0.5cm 90度治疗1~2个100秒周期。
3．手术疗法
（1）手术适应证
1）腰椎间盘突出症病史超过半年的，红过非手术治疗无效。非手术治疗时间至少6周，但不超过3个月。非手术治疗失败的标志，不仅是疼痛不缓解，且直腿抬高试验阳性无改善或神经症状继续加重。
2）腰椎间盘突出疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于强迫体位，表现为屈髋、屈膝侧卧位，甚则胸膝跪位。
3）出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
4）患者中年，病史较长，影响工作或生活者。
5）病史虽不典型，经CT、MRI、脊髓造影等影像学检查，显示较大椎间盘突出。
6）对非手术治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。据统计第1次发作后90%的患者症状能缓解；第2次发作时，仍有90%的患者症状能缓解，但其中50%的患者会再次症状发作，此时应考虑手术。当第3次发作时，症状虽能缓解，但几乎所有患者症状将继续复发，此时应建议手术治疗。
7）椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
8）椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出。
（2）手术禁忌证
1）腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者。
2）腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经非手术治疗。
3）腰椎间盘突出症兼有较广泛的纤维组织炎，风湿等疾病。
4）临床疑为腰椎间盘突出症，影像学检查未见有特殊征象。
5）临床检查仅有轻度感觉或运动异常，随访期间随着时间延长而体征自行消失。
6）临床症状和体征与CT或MRI所显示的椎间盘退变、突出不相符。
7）椎间盘膨出并不构成椎管和神经根管重要的压迫因素。
8）仅为腰背痛或臀部痛，而无下肢放射痛，诊断为椎间盘源性腰痛症状，单纯椎间盘切除可能加重症状。
9）患者有神经精神性疾病或有法律纠纷，在有明显的症状和体征出现前，不考虑手术治疗。
【按语】
1．腰椎间盘突出症，在检查诊断时应注意分析突出的椎间盘与症之间的关系。特别注意部分患者突出椎间盘与临床表现的症状之间无直接因果关系。
2．本病初期，无急诊手术指征者，首选非手床疗法。
3．本病非手术疗法治疗期间，腰部固定卧床休息是保证治疗效果的重要措施。符合非手术疗法条件者，应常规使用牵引治疗，牵引方法根据病情和患者和具体情况选择，各种非手术疗法应根据患者个体进行选择。
4．本病治疗并非绝对禁止按摩，但在选择进行按摩治疗的时机、方法、力量等应做到心中有数，特别是扳旋手法等应控制好力度、角度、方向。
5．非手术疗法常首选阻滞治疗，阻滞治疗的方法和用药应根据病情、医院条件、施术者的经验综合分析取舍。应用激素者，一定注意用法用量。
6．微创治疗腰椎间盘突出症是治疗的发展方向，其方法较多且各有千秋，选择治疗方法的适应征是摆在临床工作者面前的重要课题。
7．药物治疗 有神经根水肿症状者，应用脱水剂；有麻木无力症状者，应用神经营养剂；疼痛血液循环不良者，应用活血化瘀药。中医药治疗在辨证论治的基础上加通络止痛药。
8． 小针刀治疗本病，只要适应证选择恰当，亦能取得较好效果。广州哪里有小针刀培训？
9． 手术是治疗本病的最后选择，有急诊手术指征应紧急手术。
