什么是退变性腰椎管狭窄症?退变性腰椎管狭窄症是指椎管或根管的矢状径较正常者狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经或马尾神经而引起的一系列临床症状。
常见腰椎管狭窄的分类
1. 按临床部位分为:主椎管狭窄,根管(或称侧隐窝)狭窄和椎间孔狭窄。
2. 按病因病理分为
(1) 先天性(或发育性)椎管狭窄:又分为特发性和软骨发育不全性两类。
(2) 后天性(或继发性、获得性)椎管狭窄
1) 退行性变所致椎狭窄:1、椎管狭窄。2、侧隐窝和椎间孔狭窄。3、退行性椎体滑移症。
2) 混合性狭窄(发育异常、退行性变、椎间孔狭窄)。
3) 椎体滑移所致狭窄。
4) 医源性狭窄:1、椎板切除术后。2、椎体融合术后。3、髓核溶解术后。
5) 外伤后狭窄。
6) 其他:1、Paget’s病。2氟中毒。
【病因病理】
继发性椎管狭窄的因素不甚多,但腰椎结构的退行性变是最主要、最多见的,并且几乎参与各种因素造成椎管狭窄的病理过程,故做主要介绍。
退变性椎管狭窄是指椎间盘退变导致椎间关节退变、椎体后缘骨刺形成,关节突退变性增生肥大、黄韧带肥厚、节段性不稳定及椎体移位。这些病理改变促使腰椎管及根管内径减小,有可能引起神经根管及中央管的狭窄而造成神经根或马尾受压。常在中年以后发病,退变发生的迟早和程度与个体的体质、职业、劳动强度、创伤等有关。其病理改变主要有以下7个方面:
1. 椎体后缘骨质增生、后纵韧带肥厚或骨化、椎间盘后突,可造成中央管前后径减小或侧隐窝狭窄。
2. 关节突肥大增生,可从后方造成侧隐容狭窄,压迫神经根。
3. 椎弓根短缩内聚,造成椎管矢状径和横径狭窄。
4. 黄韧带增厚从侧后方压迫硬膜及马尾神经。
5. 椎间隙变窄,常由椎间盘退变所致,上椎体因椎间隙狭窄而下降时,可使神经根扭曲,被挤于膨出的椎间盘或增生的椎体后缘与其上的椎弓之彰的沟道内。
6. 椎体滑移,无论是真性或退变性椎体滑移,均可由上、下椎的相对前后移位而造成椎管狭窄。
7. 硬膜外病变,如硬膜外脂肪增生及纤维化,硬膜外血管增生曲张,硬膜外束带、粘连,硬膜囊缩窄、压迹等,均可形成椎管狭窄。
【临床表现】
1. 多见于40岁以上的中老年,男多于女,起病缓慢,常有慢性腰痛史,疼痛常反复发作,一般比较轻。
2. 中央型椎管狭窄主要感觉腰骶部或臀部疼痛,很少有下肢放射痛。患者常诉直腰行走困难,而变腰骑自行车无障碍。该型患者最曲型的表现是神经性间歇性跛行。
3. 则隐窝狭与神经根管狭窄的症状大体相同,表现为相应的神经根棘激或压迫症状。根性神经痛往往比腰椎间盘突出症严重,可从腰臀部向下放射,常为持续性,活动后加重,体位改变对疼痛影响不如中型明显,间歇性跛行也不典型。
4. 体征
(1) 检查时常可发现患者主诉的症状严重且多,而客观体征少,两者往往不相符。
(2) 神经未受持续性压迫时,多无明显体征。腰椎无畸形,腰部可以无压痛,而后伸或侧屈位时,可诱发症状,前屈时症状消失,直腿抬高试验阴性。
(3) 发生持续性压迫后,可出现受压的马尾神经或相应神经根支配区的感觉及肌力减退,腿反射减弱或消失。直腿抬高试验可为阳性。
【诊断与鉴别诊断】
(一) 诊断要点
1. 有慢性腰痛病史,多见40岁以上中老年人。
2. 有腰骶痛或臀部疼痛,间歇性跛行;或有相应的神经根刺激或压迫症状,根性神经痛明显,为持续性痛,可从腰臀部向下放射。
3. 患者主诉症状多,而客观体征少。只有发生持续性压迫后才可能出现压迫马尾神经或相应神经根。支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失。
4. 影像学检查
(1) X线片:1、脊柱弧度改变,包括侧弯,前凸加大或减少;2、间隙变窄;3、后关节突肥大,关节突间距减少;4、椎弓根变短、内聚;5、后纵韧带钙化;6、椎体边缘骨赘形成;7、椎间孔狭窄;8、假性椎体滑移。
还可测量1、横径,双侧椎弓根之间的距离小于18mm考虑椎管狭窄。2、矢状径,椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离,小于13mm时考虑椎管狭窄。
(2) 椎管造影:为确定椎管狭窄最有价值的方法。可了解狭窄的范围,硬膜囊和神经根袖受压程度,还可以排除肿瘤等其他疾患。当造影显示前后径小于10mm;则一定出现椎管狭窄症状,目前常用造影剂为水溶性碘造影剂。
(3) CT扫描:对该病诊断价值较大,可直接看到椎管的骨性狭窄及椎间盘、黄韧带等较组织情况,并能对椎管、侧隐窝进行精确测量。
(4) MRI检查:在该病诊断上其价值不如CT,但在鉴别诊断方面有一定意义,可清晰显示椎管内肿瘤,血肿等病变。
(二) 鉴别诊断
主要应注意该病常与腰椎间盘突出等疾病同时存在,还应与椎管内肿瘤、神经根炎等疾病相鉴别。
1. 椎管内肿瘤 腰椎转移性肿瘤全身情况差,消瘦,夜间痛剧,可找到原发肿瘤,X线片示椎体破坏。与椎管内良性肿瘤鉴别较困难,X线片无明显退变征象,可有椎弓根变薄、距离增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象,造影照片髓内肿瘤呈杯口状改变,MRI具有显著意义。
2. 神经根炎 疼痛剧烈,起病急,X线片无明显病理改变。局部抗炎(激素)治疗有效。
【治疗思路与方法】
退变性腰椎管狭窄治疗期间应卧床休息,一般取屈髋,屈膝位侧卧,休息3周~5周往往可使症状缓解或消失。症状重者可行骨盆牵引,腰围保护等。
(一) 中医治疗
本病属中医“腰腿痛”、“痹证”、“痿证”范围。退变性椎管狭窄多与人体退化有关,应属于中医肾虚范畴,兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见,治疗补肾为主,兼治它症。
1. 针推理疗
(1) 理疗:蜡疗、离子透入、TDP、微波治疗等可消除肌肉痉挛,减轻腰痛。
(2) 针灸:能疏通经络,缓急止痛,其止痛作用较快,尤以电针明显。
(3) 其他:电热药熨,中药炒热,布包敷熨腰、背、臀部或药物电热按摩器热熨患处。
2. 小针刀疗法 因肌肉痉挛收缩使椎体受到牵拉,椎管狭窄加重而出现临床症状者,可用小针刀疗法解除牵拉症状即可缓解。
也有学者用小针刀疗法黄韧带肥厚所致的椎管狭窄症,用小针刀切断肥厚的黄韧带,改善椎管狭窄状况,解除侧隐窝神经压迫症状。
(二) 西医治疗
1. 神经阻滞疗法 适用于神经痛明显者。
(1) 椎间孔阻滞:适用于根管狭窄,一侧腰痛病明显者,1周1次,4次为1疗程。常用局麻药+激素。
(2) 骶管阻滞:用于病变在L4次为1疗程。常用单纯的局麻药0.5%~1%利多卡因或0.2%~0.375%布比卡因,浓度及用量应根据阻滞范围和患者反应情况进行调整,也可在局麻药中加入少量激素(地塞米松5mg或曲安萘德10mg)。
2. 手术疗法
(1) 手术适应证
1) 非手床冶疗无效。
2) 有马尾神经受压,出现括约肌功能障碍者。
3) 持续性腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活者。
(2)手术方式:主要有减压术、减压加融合术、脊柱融合固定术。
1)腰椎中央椎管减压术:适用于中央型椎管狭窄,应用棘突和全椎板切除减压。手术范围原则上应根据脊髓造影、CT或MRI检查确定,推板减压需充分,要准确彻底,每个平面至少应包括上位椎板的下1/3,下位椎板的上1/4,典韧带要充分切除,直至被压迫的硬膜完全膨起并见到硬膜囊搏动为止。
2)腰椎管半椎板切除减压术:适用于单侧的侧隐窝狭窄,神经根管狭窄和关节突肥大,此法对脊柱稳定性影响较小。
3)椎管内探查术:腰椎管狭窄症常合并椎间盘突出,黄韧带、椎板增生肥厚及关节突肥大,椎体后缘骨赘形成等病变,故术中应常规予以探查,发现病变,应作相应处理。
【按语】
1. 退变性腰椎管狭窄症是解剖性改变疾病,但在临床中,多数患者用非手术方法治疗也取得了较好的治疗效果。
2. 本病所致临床表现要考虑退变因素和椎管狭窄因素。退变所致者常用非手术疗法,如药物、针灸按摩理疗等。椎管狭窄所致者首先选用具有针对性的有效的非手术治疗方法,一般经治疗3个月仍效果不明显应手订治疗。
3. 非手术治疗首先选用阻滞治疗:有神经刺激症状者,单神经根症状者用神经根阻滞;多神经损伤症状者用硬膜外阻滞;腰骶部用骶管阻滞。
4. 因椎体滑移所致的椎管狭窄,滑移程度较轻者,可用牵引治疗加手法复位。
5. 小针刀治疗本病选择好适应证,应由经验丰富者操作,特别是用小针刀切割黄韧带应谨慎使用。
6. 有骶神经损害伴肛门、尿道括约肌功能障碍者应尽快手术治疗。