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什么是腰椎间盘源性腰痛?

时间:2016-01-08 15:11来源:然道国医

       什么是腰椎间盘源性腰痛?腰椎间盘源性腰痛是一种常见的由炎症反应或机械刺激引起的临床综合征。它多由于椎间盘髓核变性、纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂,髓核液通过裂隙漏出,使硬膜囊或神经根鞘或纤维环内层的窦神经分支受到来自髓核液的机械和化学刺激,而出现的腰部疼痛。
 

【病因病病】

       腰椎间盘源性腰痛常在腰椎间盘退行性变后发生,其主要病理变化是椎间盘内裂征,表现为髓核液沿破裂的纤维环裂隙呈放射状向纤维周围延伸至纤维环外1/3层。

       腰椎间盘常由于长期的轴向压力使椎间盘内压力以及纤维环张力升高,造成椎间盘的退变;或由于长期吸烟,烟中尼古丁引起血管收缩,血管动脉硬化,血液流变学的改变,使椎间盘的营养供应受到影响,从而造成或加速椎间盘的退变;二者造成髓核变性、纤维环应力失衡和内层纤维环破裂,髓核液漏出而引起下列改变:

       1. 漏出的髓核液引起的炎性反应  当椎间盘发生退变时,随着纤维环破裂,髓核液通过裂隙漏出,引起局部的炎症反应,产生炎性致痛物质,由漏出的髓核液或其引起的炎症反应产生的致痛特质刺激窦神经而产生腰痛及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。

       2. 漏出的髓核液引起的免疫系统亦不能识别。当各种原因致纤维环破裂开,髓核液漏出暴露于免疫系统中,产生免疫反应,并由其介导产生炎症反应,刺激神经感受器而产生的疼痛。

       3. 椎间盘所含的炎性介质及其作用  椎间盘退变后,则髓核释放的炎性介质激活致敏纤维环外层伤害感受器,并由其进一步促进神经肽(神经肽可介导炎性反应)的释放,使感觉神经元和炎性细胞之间形成一个正反馈回路,加重腰椎间盘的炎性反应而出持续性腰痛。

       椎间盘内含有大量的磷脂酶A2(PLA2),可通过以下三个方面启动疼痛机制:1、直接兴奋纤维环内或硬膜外腔内的伤害感受器;2、通过酶解作用直接破坏神经根的神经细胞膜磷脂,出现明显的神经损害,如神经脱髓鞘、脂质聚集和轴突损伤等;3、通过酶解作用产生炎性介质,引起继发性神经根炎。

       椎间盘源性腰痛有着较高的发病率和致残率,是临床治疗中最难处理的疾病之一,揭示其发病机制并给以有效治疗成为世界医学界的一个重要课题。彭宝淦研究发现,椎间盘源性下腰痛患者椎间盘后方的肉牙芽组织条带区可能是椎间盘源性下腰痛的起源部位。肉芽组织条带与椎间盘的创伤修复过程有关。他收集了17例腰椎后路切除的椎间盘源性腰痛患者的9个已被腰椎间盘造影术证实的疼痛椎间盘,同时收集12个无腰痛症状的生理老化椎间盘和10个正常对照椎间盘,分别评估其组织学特点和神经分布。研究发现,椎间盘源性腰痛患者的疼痛椎间盘在组织学上的显著特征表现为形成一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织知带区,肉芽组织成熟程度不一,其间胖有1个或多个裂隙,P物质、神经丝蛋白和血管活性肠肽三种神经肽阳性神经纤维明显增多,且主要沿伴有裂隙的肉芽组织知带区分布。据此他推断,椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘源性下腰痛的起源部位,外来压力作用于该部位是引起椎间盘源性下腰痛的主要原因。

       如不采取积极的治疗措施本病可发展成为腰椎间盘突出症。
 

【临床表现】

       1. 腰部外伤史常不明确。

       2. 下腰部及非神经根性下肢痛,常有烧灼感,疼痛上不超过胸腰交界处,下通常不超过膝关节,无明显神经定位体征。

       3. 咳嗽、喷嚏等有增加腹压的动作,久坐,腰椎前屈和弯腰搬重物等均可使腰痛加重。平卧休息疼痛常可减轻。

       4. 查体时可发现:腘绳肌可以紧张也可以不紧张。神经系统检查通常正常,偶可见非皮节神经分布的感觉障碍;直腿抬高试验阴性、腘窝压迫征阴性。

       5. 影像学检查

       (1) CT腰椎间盘造影:通过椎间盘造影发现椎间盘退变性影像,又可诱发出腰痛,是腰椎间盘源性腰痛最可靠的诊断依据。

       (2) X线片示:多数正常,少数可见椎间隙变窄,但没有特异性;没有椎管狭窄或畸形。

       (3) MRI:T2加权像显示椎间盘脱水和椎间隙变窄,无特异性,若出现在青年又有下腰痛时,应考虑腰椎间盘源性腰痛的可能。
 

【诊断与鉴别诊断】

       (一) 诊断要点

       1. 较特殊的疼痛范围及影响疼痛的因素。

       2. 神经系统常无阳性体征。

       3. MRI、CT检查可发现椎间盘退变影像。

       4. 病变椎间盘造影可诊发相似腰痛。

       (二) 鉴别疹断

       本病应与以下疾病相鉴别。

       1. 腰椎间盘突出症 本病腰痛多伴有下肢的放射疼痛、麻木;CT及MRI检查可见突出的椎间盘即可鉴别。

       2. 腰退变性疼痛  本病腰痛除急性损伤外,咳嗽、腹压增加一盘不影响腰痛,MRI检查无椎间盘变性。
 

【治疗思路与方法】

       急性期宜卧床休息,佩带腰围;急性期后宜加强腰背肌和腹肌的功能锻炼,以增加腰背部肌肉的稳定作用。

       (一) 中医治疗

       本病属于中医的“腰痛”、“痹证”、“腰脊痛”等范畴。风寒湿邪气入侵,经脉痹阻;腰为肾之府,肾气不足,腰失所养经脉不利;血瘀阻滞,气血不通均可发为腰痛。治疗祛邪舒经,通络止痛。

       1. 针推理疗

       (1) 针灸:选穴以督脉俞穴、背俞穴为主。属瘀血型者加用昆仑、后溪等穴,采用平补平泻手法,针刺后腰部俞穴、委中穴可加拔火罐,术后可在针刺腰痛穴得气后嘱患者活动腰部;属寒湿型腰痛者加腰阳关、大肠俞、关元等穴,温针灸,或针后拔火罐;肾虚型腰痛可加用命门、大肠俞、太溪等穴,补法,阳虚者用温针灸,阴虚者不灸,针后拔火罐。

       (2) 理疗:可用微波、激光照射等治疗,缓解疼痛。

       (二) 西医治疗

       1. 阻滞疗法

       (1) 局部痛点明显者,可用局部浸润阻滞治疗。

       (2) 神经根刺激症状明显者,可选择神经根阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞。

       2. 射频温控热凝术  通过射频热凝,消除椎间盘刺激性炎症,毁损痛觉感受末梢神经,使疼痛得以缓解。

       3. 手术疗法  长期腰痛患者非手术治疗无效,症状持续1年以上,椎间盘造影动力摄片阳性结果,能诱发患者的疼痛症状且形态学上能证实有变性改变者,可以行手术治疗。常选用前路椎体间融合术。
 

【按语】

       1. 腰椎间盘源性腰痛确切诊断:椎间盘造影能诱发相似的腰痛。

       2. 本病治疗以非手术治疗为主。针灸理疗也是常选用的治疗方法(小针刀疗法能不能治疗本病?);阻滞治疗常用在有压痛点和神经刺激症状患者。

       3. 本病中药治疗有很好的疗效,临床最常见的证型是湿热和肾虚。

       4. 射频温控热凝术是目前治疗本病具有确切疗效的方法之。

 
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