尹保国，沈宏友，郭家松，钟渭，欧洋
(第一军医大学分校解剖学教研室，广州 510315)
摘要：目的 为针刀治疗椎枕肌劳损提供形态学资料。方法 在10具成人尸体头颈部材料上，对椎枕肌、椎动脉、第1、2颈神经后支和寰枕筋膜等进行了解剖和观测。结果 ①椎枕肌包括4对小肌，肌块虽小，发育良好，起止于枕骨下项线、寰椎后弓、寰椎横突和枢椎棘突。②枕动脉全程可分4段，其中第2、3段紧邻椎骨，骨质增生可影响椎动脉血流。③4对椎枕肌均由枕下神经的分支支配。④寰枕筋膜可分寰枕前、后膜，其上下高度均约1.0cm。结论 长期低头作业和伏案工作，可导致中老年人椎枕肌劳损，针刀治疗应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处进行。
关键词：针刀医学;椎枕肌劳损;应用解剖
颈椎病是中老年人的常见病、多发病，是颈部众多疾病的统称。颈椎病种类繁多，病因复杂，病变组织涉及面广，诸如肌肉的劳损，肌腱、筋膜、韧带、关节囊的扭挫伤和钙化，小关节的错位，骨质增生或椎间盘突出所造成的脊髓、脊神经、椎动脉受压等。临床上表现为头痛、头昏、头颈部活动受限、枕项部酸麻胀痛等。椎枕肌劳损所引起的颈椎病是为其中之一，虽少有人提及，但临床并不鲜见，且有人将其误诊为寰枕筋膜挛缩型颈椎病。为了配合针刀治疗椎枕肌劳损，我们进行了应用解剖学研究，给针刀医学提供形态学资料
1 材料和方法
取经福尔马林防腐固定的成人尸体头颈部材料10具(20例)，由浅至深按层次解剖，依次切断斜方肌、头夹肌、头半棘肌和头最长肌在枕部的附着点并翻向外下，清理和修洁4对椎枕肌。观察椎枕肌的形态和起止、椎动脉在枕下三角的行程、第1和第2颈神经后支与椎枕肌的关系。然后，正中矢状位锯开头颈部，清理观测寰枕前膜和寰枕后膜。
2 结果
2.1 椎枕肌的解剖 椎枕肌包括头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌4对。肌块虽小，却发育良好。位置深在，均起止于枕骨的下项线与寰椎后弓、横突和枢椎棘突。
头后小直肌 呈长条形，起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部。单侧或双侧收缩均使头后仰。
头后大直肌 呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。单侧收缩时头向同侧旋转，双侧同时收缩头向后仰。
头上斜肌 呈梭形，起自寰椎横突，止于下项线外侧部的上方。单侧收缩时头向对侧旋转，双侧收缩头向后仰。
头下斜肌 呈圆柱形，起自枢椎棘突，止于寰椎横突。单侧收缩头向同侧旋转，并向同侧屈。
2.2 椎动脉的解剖 椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，一般经上位6个颈椎横突孔，再经寰椎侧块后方的椎动脉沟转向上入颅腔。根据椎动脉的行程和位置可分为4段：第一段即自锁骨下动脉发出后至第6颈椎横突孔以前的部分。第二段为椎动脉穿经颈椎横突孔的部分。此段椎动脉在老年人可出现迂曲，因为其内侧与颈椎体相邻，若有颈椎体骨质增生，可使椎动脉管径变窄而影响脑的血供。第三段位于枕下三角内，从寰椎横突孔穿出至进入椎管内之前的部分。此段椎动脉穿出寰椎横突孔后，经寰椎后弓上面的椎动脉沟呈水平方向转向后内侧，再经寰枕后膜进入椎管。第四段是进入枕骨大孔与对侧椎动脉合成基底动脉的部分。
2.3 第1、2颈神经后支的解剖 项部的肌主要由脊神经后支支配。椎枕肌由第1颈神经后支即枕下神经的分支支配。枕下神经穿过寰椎后弓与椎动脉之间进入枕下三角，分支支配头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。第2颈神经后支较粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，头下斜肌的下侧穿出。分别发细支与第1和第3颈神经后支交通外，分为较小的外侧支和较大的内侧支。外侧支支配头最长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支即枕大神经。枕大神经斜向后上，先后穿过头半棘肌和斜方肌腱膜，伴行椎动、静脉及其分支，布于上项线以上至颅顶部的皮肤。
2.4 寰枕筋膜的解剖 寰枕筋膜是指连结寰椎前后弓与枕骨大孔前后缘之间的结缔组织膜，包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自寰椎前弓上缘，向上附于枕骨大孔前缘，较宽阔，因有前纵韧带的移行而稍显增厚;寰枕后膜起自寰椎后弓上缘，向上附于枕骨大孔后缘。寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟围成一管，有椎动脉和枕下神经通过。寰枕前后膜的上下高度仅约1.0cm。
3 讨论
椎枕肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。四组肌肉虽然短小，却发育良好。由于它们的位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，大体解剖教学往往忽视此类细小的肌肉。四组小肌在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发军了重要作用。在长期低头或伏案工作的人群中，尤其是中老年人，由于椎枕肌长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说的劳损。因椎枕肌长期受累，可能导致慢性无菌性炎症，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓的“动态平衡失调”。椎枕肌劳损时，患者常表现为枕项部有酸麻胀痛等不适及活动受限，特别是头部旋转运动受限明显。当头颈部用力前屈时，枕下疼痛加剧。检查时，压痛点位置深在，常在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处有明显压痛。
根据针刀医学对慢性软组织损伤病因病理学的新认识[1]，和针刀治疗慢性软组织损伤的基本原理[2]，我们认为对椎枕肌劳损的治疗，应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等压痛点范围进行无损害性操作，以恢复其动态平衡。临床上，常有人将椎枕肌劳损所引起的颈椎痛诊断为寰枕筋膜挛缩型颈椎病[3]，我们认为这是难以理解的，很可能是一种误诊。因为“挛缩”是一个病理学术语，大致包括两方面的情况，一种是肌肉的痉挛性收缩，简称“挛缩”，常见于痉挛性脑瘫和中枢神经损伤所致的上运动神经元瘫痪。另一种是当肌腱、关节囊、韧带和筋膜等纤维性结缔组织长期处于松弛状态下，由于其本身所含的弹性纤维和胶原纤维的弹性回位，导致其长期短缩，不能正常伸展，称之为“挛缩”。寰枕筋膜是连结寰椎前后弓和枕骨大孔前后缘之间的一片结缔组织薄膜，根据连结的部位可分为寰枕前膜和寰枕后膜，其上下长度约为1.0cm，一般人生活在常态下很难发生挛缩。假设寰枕筋膜真的发生了挛缩，那么患者的头与颈之间就很难产生运动。特别是提到长期伏案工作的人容易产生寰枕后膜挛缩型颈椎病，我们认为这更是不妥。长期伏案工作只能使寰枕后膜被动地拉长，不可能产生挛缩。所以，对寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断或说法值得商讨。
1999年5月在北京召开的首届国际针刀医学学术交流大会上，有的学者提出了寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断，并介绍了针刀治疗的方法，而且特别强调针刀松解一定要“到位”。作者在这里敬告针刀医学的从业者，寰枕后膜仅为一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，如果一味强调针刀松解“到位”，倘若力度掌握不好，很容易损伤延髓，导致病人死亡，酿成重大医疗事故。故十分可疑针刀在此区域所发生的确切作用。
这里必须指出的是，作者仅从形态学的角度，阐述寰枕筋膜的解剖生理特点，从组织结构和运动状态的角度，提出寰枕筋膜难以发生挛缩的看法，至于在临床上究竟有无寰枕筋膜挛缩的存在，不敢妄下结论。作者认为，对于长期低头作业和长期伏案工作的中老年人，根据临床所产生的头颈活动受限及枕项部酸麻胀痛不适等症状，结合体检发现的压痛点深在，且主要表现在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突的特点，诊断为椎枕肌劳损较为贴切。
参考文献：
[1] 朱汉章.针刀医学在慢性软组织损伤疾病病因病理学方面的新理论.中国针灸[J].1995，15(1)：47-50.
[2] 朱汉章，柳百智.针刀临床诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999，1-12.
[3] 潘中其.推拿治疗环枕筋膜挛缩综合征52例体会[J].按摩与导引，1998，5：8-9.
